Ambulancia centra zdravia a JZS

Ambulancia:

Meno a Priezvisko:

Dátum narodenia:

Telefónne číslo:

Emailová adresa:

Zdravotná poisťovňa:

Vstupné alebo kontrolné vyšetrenie?:

Mám záujem o organizačné zabezpečenie výberu lekára:

Výber lekára pre vstupné vyšetrenie:

Výber lekára pre kontrolné vyšetrenie:

Súhlasíte s úhradou poplatku za výber lekára v sume 10eur? Uvedený poplatok je za organizačné zabezpečenie výberu lekára, ktoré je poskytované nad rámec zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia.:

Chodíte pravidelne k ortopédovi?:

Kedy naposledy ste absolvovali ortopedické vyšetrenie?:

Výmenný lístok máte od (uveďte meno lekára):

Poznámka:

Akcie a novinky nemocnice:

Darujme si pomoc:

súhlasím so spracovaním osobných údajov a s podmienkami nemocnice